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遇到慢性腹痛患者，这个病因千万不能漏。
慢性腹痛是消化科常见症状之一，接诊医生往往因慢性症状而放松警惕，忽视一些急性病因，造成误诊。最近，BMJcasereport就报道了来自1例年轻腹痛患者的曲折就医经历。
病例摘要
该患者是一位既往健康的英国18岁少年，因“下腹部慢性阵发性绞痛4月”就诊。患者自述腹痛每月约发生2次，具有明显的发作间期，发作时伴有恶心、呕吐，无发热、寒战、黄疸、呕血、黑便等不适。近3日腹痛再次发生，痛感较前明显加重，且伴便秘。自发病来，患者稍感焦虑，饮食正常。查体：患者生命体征正常，腹软，下腹部稍有压痛，无反跳痛，麦氏点压痛、腰大肌试验、闭孔内肌试验、Rosving征均阴性。未及腹部肿块。
诊治经过
患者入院后，医生首先认为他有肠梗阻，做了腹部平片（图1），却没发现异常。患者又主诉排尿困难，遂怀疑尿路感染，血常规发现白细胞、CRP确实增高，但尿常规正常，经验性予抗生素治疗后腹痛好转。
图1.腹部平片
当时正值英国新冠大流行，很多检查都难以进行，医生本想着既然腹痛好转放他出院，但始终觉得不放心，最终排除万难给约了个腹部CT平扫。这下终于真相大白了，腹部CT发现：阑尾周围渗出，考虑穿孔伴脓肿形成（图2）。
图2.腹部CT
于是请外科医生进行了腹腔镜阑尾切除术，切掉了早已穿孔的阑尾，并放置腹腔引流。患者术后恢复良好，3日后出院。
经验总结
阑尾炎是最常见的急腹症之一。如不及时治疗，易造成炎症迁延不愈，引起反复发作的慢性疼痛。借这个病例讨论的机会，一起来回顾下阑尾炎的诊断要点。
首先，阑尾的位置并不是一成不变的。因此，并不能简单地依据腹痛的位置来排除阑尾炎的诊断。由于阑尾根部与盲肠的关系固定，所以阑尾的位置可随盲肠的位置而变动，既可高达肝下，亦可低达骨盆腔内，甚或越过中线至左侧。阑尾本身也可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸至骨盆腔入口处等。据统计，75%的阑尾属于盲肠后位或下位，约20%位于盆位。
阑尾炎的病理生理机制比较简单，阑尾管腔狭小且富含淋巴滤泡，一旦发生阻塞就会导致局部扩张和缺血，细菌繁殖增生，造成炎症、穿孔、坏死等一系列结局。各种感染、肿瘤、粪石等均易导致阑尾管腔阻塞，所以任何病因都有可能导致阑尾炎症。尤其疫情流行期，新冠合并阑尾炎的病例已有多次报道，除病毒本身可能侵袭消化道黏膜外，也不排除有新冠病毒致淋巴滤泡增生的因素参与其中。
从症状和查体上看，急性阑尾炎中经典的转移性右下腹痛仅见于约2/3的患者，症状不典型的阑尾炎患者容易被误诊。某种程度上讲，任何腹痛都应考虑阑尾炎的可能。对于慢性阑尾炎而言，往往存在无明显症状的发作间期，加大了诊断的难度。尤其对于青少年，因大网膜发育不够成熟，炎症发生后不易被包裹局限，少有机会形成这种时有时无的“慢性腹痛”，诊断慢性阑尾炎之前需先排除其他可能的病因。
由此可见，准确诊断阑尾炎需借助必要的实验室检查和影像学检查。有研究表示，在患有右下腹痛的成年患者中，单项实验室指标中仅CRP对阑尾炎敏感性高（96％），但特异性较差（50％），联合白细胞计数、中性粒细胞比值和CRP可提升敏感性到99.2%。而影像学检查中，尽管腹部超声更加便捷且无辐射，但CT对于阑尾炎的诊断更胜一筹，敏感性可达80%-96%。需要指出的是，对于慢性阑尾炎，传统观点认为需行钡剂灌肠以排除其他诊断，但随着内镜技术的进步，选择肠镜检查可能更优。
阑尾炎诊断明确后一般建议手术治疗，腹腔镜手术能完成大多数阑尾切除术。不能耐受手术者或比较明确的单纯性阑尾炎也可保守抗感染治疗，但需承受病情进一步加重的风险。治疗的选择需要医生与患者之间的良好沟通，因轻视阑尾炎这种“小毛病”酿成的医疗纠纷不在少数。
以后遇到慢性腹痛患者，不要忘了将阑尾炎作为鉴别选项之一。
参考文献：
[1]TintNP,HussainH.Nearmissabdominalpain.BMJCaseRep.Feb4;14(2):e.doi:10./bcr--.
[2]ScottC,LambertA.ManagingappendicitisduringtheCOVID-19pandemicintheUK.BrJSurg.Jul;(8):e.doi:10./bjs..EpubJun3.
[3]KimD,ButterworthSA,GoldmanRD.Chronicappendicitisinchildren.CanFamPhysician.Jun;62(6):e-5.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨地黄
本文审核：杨卫生医院副主任医师
原标题：《慢性腹痛4月余，才知阑尾早穿孔……》