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作者介绍
陈彬林
广西壮族自治区妇幼保健院营养科营养医师
《中国临床营养网》签约营养师
注册营养师，公共卫生执业医师，中山大学营养学硕士
以第一作者发表论文于ClinicalandExperimentalAllergy和《营养学报》。
文章首发于《医师在线》已授权《中国临床营养网》转载在临床中，我们经常会遇到由于各种原因导致的营养不良患者，有些甚至是体重指数(BMI)16kg/m2的重度能量-蛋白质营养不良者。这时候如果医务人员为了纠正患者营养状况急于快速补充较高能量，可能会适得其反，因为对于长期严重喂养不足或禁食的患者，再喂养时可能会发生再喂养综合征。如何识别？再喂养综合征首次被描述是在第二次世界大战期间，一些战俘、集中营幸存者和饥荒受害者在营养补充期间出现心功能不全和神经系统合并症等意想不到的情况，甚至死亡。再喂养综合征是指机体在长期营养不良的情况下，重新摄入营养物质后，出现以血液电解质紊乱(低磷，低钾和低镁血症)、维生素缺乏和水钠潴留为特征的一系列症状。其发病机制和临床表现如附图所示。
附图再喂养综合征的发病机制和临床表现
目前，对于存在再喂养综合征风险的患者如何以一种安全的方式推进营养支持的方案还没有统一的共识。因为不同患者的年纪不同、所患的疾病不同、病情轻重不一，可能存在不同的并发症，所以较难提出“放之四海而皆准”的统一方案。许多现有的建议都是相对笼统和模糊的，如：缓慢增加、逐步推进或提供适度的能量增加，并在3~7天内达到目标需求；在增加能量的同时补充电解质，每提供kcal热量就添加10~15mmol的磷酸盐。国外也有综述文献建议，每3~4天增加~kcal的喂养量。
下面，我们以一则临床病例的营养干预来说明如何对再喂养综合征患者进行具体的预防。
临床病例
患者男性，54岁，主诉因“间断咯血6年余，再发9天”来诊。患者入院前9天再次出现咳嗽、咯痰，伴咯血，共3次，量约ml，曾在外院住院治疗，5天前行栓塞术，术后仍有咯血，为进一步诊治收住我院急诊科，收住后第2天请营养科会诊。1天前，患者突发大咯血，外周血氧饱和度下降至65%，立即行床旁气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗，后为进一步诊治收住呼吸与危重症医学科，当天再次请营养科会诊。
患者部分诊断如下：1.咯血(大咯血原因待查：支气管扩张?结核?其他?)；2.休克(失血性休克)；3.肺部感染；4.电解质紊乱；5.低蛋白血症。第一次会诊意见：诊断同贵科，患者已安置鼻胃管。患者身高cm，体型较消瘦(卧床，体重不详)。体查腹软，肠鸣音可。实验室检查示血红蛋白72g/L，白蛋白30.6g/L(参考范围40~55g/L)，葡萄糖16.5mmol/L，无机磷0.64mmol/L(参考范围0.85~1.51mmol/L)，钠.4mmol/L(参考范围~mmol/L)，钾3.3mmol/L(参考范围3.5~4.5mmol/L)。营养诊断为轻度蛋白质-能量营养不良。建议：①全天需要能量为kcal左右，蛋白质80g左右；②试管喂肠内营养液ml，每天4次，今日肠内营养可提供能量约kcal，蛋白质约25g，根据耐受逐渐加量；③注意监测血糖和电解质；④我科负责肠内营养液的配置，随访根据患者的病情变化调整营养治疗方案。第二次会诊时，患者无机磷恢复正常，为1.2mmol/L，镁也在正常范围。会诊新增建议：①增加肠内营养液为ml，每天4次，今日肠内营养液可提供能量约kcal，蛋白质37g;②营养科随访。我们根据BMI(单位：kg/m2)低于正常范围的程度，将营养状况分为：轻度蛋白质-能量营养不良(17≤BMI18.5)、中度蛋白质-能量营养不良(16≤BMI17)、重度蛋白质-能量营养不良(BMI16)三种。
该例患者体重具体不详，估计其BMI在17~18.5kg/m2，因此营养诊断为轻度蛋白质-能量营养不良。在营养干预中，由于该例患者较为消瘦，按照公式“每天总能量=标准体重×单位标准体重能量需要量”，计算其目标能量为(-)×35=kcal≈kcal。目标蛋白质(g)按照每标准体重(kg)给予1.5g计算，为80g。[注：标准体重(kg)=身高(cm)-；正常体重患者根据病情一般每天给予25~30kcal/kg能量；蛋白质一般给予1~1.2g/kg，但由于该例患者白蛋白偏低，故酌情提高]
目前，市场上有较多可供患者使用的特殊医学用途配方食品(FSMP)，简称“特医食品”，如最为熟知的肠内营养粉剂(TP)。食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则(GB—)将特医食品定义为：为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品，该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。特医食品可分为全营养配方食品(可作为单一营养来源满足目标人群营养需求)、特定全营养配方食品(可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求)和非全营养配方食品(可满足目标人群部分营养需求，不适用于作为单一营养来源，主要类别包括蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件、电解质配方)。此外，肠内营养制剂又可按化学结构分为：1.整蛋白型，适用于胃肠道功能良好的患者；2.短肽型，适用于有(部分)肠道功能的患者，如急性胰腺炎和炎症性肠病；3.氨基酸型，适用于重症代谢障碍及胃肠功能障碍的患者，如短肠综合征、胰腺炎。该例患者由于初次会诊时病情较重，可能胃肠道功能稍欠佳，考虑结合使用短肽型全营养配方食品(以“Q”表示)和整蛋白型全营养配方食品(以“C”表示)，并随着患者病情的改善，逐渐过渡到后者。此外，通过鼻胃管给予肠内营养的能量和蛋白质也逐渐增加，浓度(营养密度)由稀到浓，并根据生化结果调整电解质的补充(虽然氯化钾加入肠内营养制剂的口感差，患者不易接受，但该例患者为鼻胃管喂养，可酌情添加使用)。具体方案如下：第1日能量约kcal，蛋白质约25g(Q30g、C70g、蛋白组件10g、氯化钠3g、氯化钾2g，配制成ml×4)。第2日能量约kcal，蛋白质37g(Qg、C50g、蛋白组件10g、氯化钠2g、氯化钾3g、水溶性维生素5g，配成ml×4)。第3日能量约kcal，蛋白质53g。由于患者2日未解大便，额外增用适量水溶性膳食纤维组件(Qg、Cg、蛋白组件10g、氯化钾5g、水溶性维生素5g、水溶性膳食纤维10g，配制成ml×4)。第4日能量约kcal，蛋白质56g(Qg、Cg、蛋白组件10g、氯化钾3g、水溶性维生素5g、水溶性膳食纤维10g，配成ml×4)。第5日能量约kcal，蛋白质68g(Qg、Cg、蛋白组件10g、氯化钾3g、水溶性维生素5g、水溶性膳食纤维10g，配制成ml×4)。第6日患者要求拔胃管希望自己口服，医生评估后在营养师指导下，建议患者经口从流质饮食逐渐过渡到软食、普食。
总之，对于长期喂养不足或存在营养不良的有再喂养综合征风险的患者，可根据患者病情和本院现有的特医食品种类在营养(医)师指导下选择使用；而对于病情如消化道出血需要禁饮、禁食的患者，则可能需使用肠外营养支持，并建议营养(医)师每日随访调整患者的营养方案。对于尚未设有营养科的基层医疗机构，可利用医联体内的上下联通关系寻找支持。
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