程少为在哪里出诊 http://m.39.net/pf/a_8231855.html一年前的某个傍晚，我院中心ICU接收了一位女病人。这个女病人约50岁，3天前突然出现黑便，很快就转为暗红色血便。血便每天2-3次，每次30-50ml左右，伴有头晕不适。医院就诊，一查血常规，大吃一惊，血红蛋白只有49g/L。要知道，正常女性的血红蛋白应该在g/L以上，这个患者下降了一半还多，已经达到重度贫血的程度。医院立即按“消化道出血”给予对症治疗，可治疗期间，患者仍然间断便血。出血控制不住！怎么办？医院转吧！于是患者到了我院的重症监护室。入我院后，仔细询问病情，这一问才了解到，患者已经不是第一次出血了，早在10余年前，就已经出现类似病史，对症治疗后好转，以后间断出现，出血前没有明显诱因，多次查胃肠镜，均未发现明确出血相关病灶。入住我院后，重症监护室的医护人员立即启动消化道出血的紧急治疗方案，嘱患者禁食补液、卧床休息、给予输注成分血、补充红细胞、纠正贫血、抑酸、止血等治疗，药物治疗能用的已经都用上了。但是入院后第二天，患者再次出现便血，同时伴有血压轻微下降，这一征象，提示患者存在活动性出血，怎么办？请消化科会诊吧，看看能不能采用内镜检查和治疗的手段呢？我们知道，消化道出血依照出血的部位可以分为上消化道、中消化道和下消化道三个部分。上消化道出血多表现为呕血、黑便，因为血液流经小肠和大肠，经细菌作用后变为柏油样的黑色，一般包括食管、胃、十二指肠上段。下消化道出血多表现为红色或暗红色血便，一般包括结直肠。而中消化道出血，往往提示小肠出血，如果量大，可以表现为呕血，也可以表现为便血，量不多的时候还可以表现为黑便。上消化道或者下消化道的病变，通过胃肠镜，我们可以比较容易的探查到。这个患者是不是与此有关呢？很快，患者进行了胃镜检查，可胃镜显示，胃粘膜仅仅有些充血糜烂，没有看到任何与出血相关的病灶。这一结果，也在大夫的预料之中，毕竟之前也做过多次胃镜，都没发现相应的问题。可大夫们也担心，万一胃内有问题而没看到，现在正在活动性出血，检查的阳性率没准儿会高一些。可是依照现在的结果，上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢？会不会是下消化道出血呢？这个患者很快也进行了肠镜检查，肠镜探查一看，肠腔内大量的暗红色血迹，反复冲洗抽吸后，发现结直肠也没有明显的活动性出血相关的病灶。至此为止，上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析，这位患者出血部位最大的可能，就在中消化道了。而中消化道主要由小肠构成，小肠大约6-7米长，盘曲在腹部，普通内镜检查往往难以抵达，诊断尤为困难。这个患者会是小肠出血吗？该怎么检查呢？胃肠镜检查后的第二天，大夫们跟家属沟通后，我们进行了胶囊内镜的检查。胶囊内镜，顾名思义，就是一粒胶囊，而这个胶囊不是普通的药丸，里面有一个可以度旋转的摄像头，病人吞入后，胶囊在消化道内一路下行，所经之处“边走边拍”，可以帮助我们探查普通内镜无法到达的小肠，帮助我们寻找发现小肠的病灶。这个患者顺利进行了胶囊内镜的检查，同时继续积极的内科止血治疗。很快出血止住了，血红蛋白回升了，患者转到了消化内科病房，这时，胶囊内镜的结果也出来了，小肠内没有发现出血相关的病灶！是其他的位置出血吗？比如胆道、胰管？但是相关的检查没有发现明确的异常。是胶囊内镜检查的误差吗？胶囊内镜虽然可以度旋转拍照，但是无法操控，因此存在观察盲区，要不要进一步进行小肠镜检查呢？小肠镜是一条细长内镜，结合外套管，可以充分短缩小肠，以实现完整检查小肠的目的，并且可以进行内镜下的活检、止血等治疗。但小肠镜检查时间长，费用高，风险大，一般不作为首选检查方案。患者目前精神状态恢复了，也不出血了，不想再进一步检查，要求出院了。可大夫们心里还是放不下，没有抓到罪魁祸首，总是不放心的。明天请看谜底答案！
医院消化内科袁媛
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