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食管良性病变就该掉以轻心吗当然不是 [复制链接]

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引言

在进行食管内镜或放射学评估时会发现多种食管良性病变。其中很多是不常见的,既不引起症状也没有恶变潜能。然而,这些食管良性病变对建立准确的诊断及制定治疗计划是一种挑战。食管良性病变可分为隆起型、平坦型或囊性。

隆起型病变

神经鞘瘤—神经鞘瘤是一种罕见的良性肿瘤,起源于周围神经中施万细胞的神经周部分。神经鞘瘤以外周淋巴细胞套袖征、良性核异型性和梭形细胞为特征。有症状的食管神经鞘瘤最常表现为吞咽困难,但已有报道记录了肿瘤压迫气管时出现呼吸困难的病例。虽然大多数神经鞘瘤是良性的,但恶性神经鞘瘤也已有报道。小的良性肿瘤可以通过外科摘除术去除。有症状的大肿瘤需要外科切除术。

淋巴管瘤—淋巴管瘤是良性病变,认为其源于存留于食管处淋巴组织的畸形。它们最常见于皮肤,但已有出现在除脑以外身体的其他任何部位的病例报道。目前已报道的食管淋巴管瘤病例不到15例,几乎所有的病例均是在小于2岁的儿童中诊断的。

内镜检查时,表现为半透明的、淡黄色、容易压陷的肿块,通常小于5mm。由于病变位于黏膜下层,常规的内镜活检通常是正常的或显示为非特异性食管炎。对切除标本进行组织学检查,表现为扩张的内皮间隙,腔隙内衬有扁平的含有嗜酸性物质的内皮细胞。

超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)检查发现位于食管黏膜下层的实性病变可提示诊断,通过隧道式活检可以确诊。

保守治疗通常是合适的。但是,偶尔这些病变可以生长至多达4~5cm大小,这种情况下的病例需要行外科切除术。尽管缺乏相关的数据,我们采用套扎辅助黏膜切除术和内镜黏膜下分离术来彻底移除这些病变。采用二氧化碳(carbondioxide,

CO2)激光来切除病变也已有报道。

血管瘤—食管血管瘤罕见;一项尸检病例系列研究显示其在一般人群中的发病率为0.04%。大部分为海绵状血管瘤(即,在组织学上见到海绵状血管腔),但也已有毛细血管病变的报道。

虽然病变通常是孤立性的,但在Osler-Weber-Rendu病、Klippel-Trénaunay综合征或先天性蓝色橡皮疱样痣综合征中可以见到多发性病变。

内镜下,血管瘤表现为柔软的红蓝色结节状,用活检钳按压时通常会变白。血管瘤必须与Kaposi肉瘤鉴别,后者可能具有相似的内镜表现。

食管血管瘤通常是偶然发现的。当出现症状时,它们最常引起出血和吞咽困难。对于此类病例,传统的做法是外科切除,但目前也已能通过内镜安全地完成切除。

纤维血管性息肉—纤维血管性息肉是指包括纤维瘤、纤维脂肪瘤、肌瘤和脂肪瘤在内的组织学表现各异的多种病变。其成分是纤维、血管和脂肪组织的混合物,该混合物被覆鳞状上皮。这是一种罕见病变,占所有食管良性病变的0.5%~1%。它们最常被发现位于食管的上1/3,通常与环咽肌的下方直接相连。大约75%的已报道的病例是男性,其原因不清楚。大多数患者年龄为五十多岁或六十多岁。

纤维血管性息肉的发病机制并不完全清楚,它们很可能起源于冗余黏膜皱襞的结节状增厚。反复吞咽时的推进力可拉长此类区域。

纤维血管性息肉通常不引起症状。但是,已有关于较大的病变脱垂进入喉部引起窒息的病例报道;也已报道了大至20cm的病变。其他与较大病变相关的症状包括吞咽困难、长期咳嗽、恶心和呕吐。延伸至近端胃的息肉暴露于酸性环境中,这可导致溃疡形成和出血。

有症状的息肉通常带蒂,因此可以在内镜下使用圈套器摘除。我们同意其他作者的观点,即在切除前应进行EUS检查,以排除存在滋养该病变蒂部的大血管。当病变蒂部附着于近端食管时,内镜切除存在技术上的困难。如果存在较大的滋养血管或内镜下无法达到蒂的基底部,则可能需要外科切除。在有较大的滋养血管的病例中,在息肉切除术前将套圈器(Endoloop)置于息肉蒂部,则内镜下切除可能仍是可行的。

颗粒细胞瘤—颗粒细胞瘤可发生于皮肤、舌、乳房和胃肠道。大约10%发生于胃肠道,其中最常见的是发生于食管,占多达65%的病例。然而,食管颗粒细胞瘤仍较罕见;在内镜病例系列研究中,其发病率估计约为0.%,占食管良性肿瘤的1%左右。

诊断时的平均年龄为45岁,已报道的患者中60%为男性。据报道,多达1/3的食管颗粒细胞瘤患者自述有吞咽困难;其余患者大多数没有症状。

内镜下,这些病变通常表现为无蒂、黄白色,被覆外观正常的黏膜。使用活检钳触碰病变时感觉紧实或有弹性。大多数患者为孤立性病变,但多达10%的患者在诊断时有2处或更多的病变。

组织学上,颗粒细胞瘤由大的多边形细胞组成,细胞内含有大量嗜酸性颗粒。在1例患者中,颗粒细胞瘤的诊断之后诊断出了嗜酸细胞性食管炎。在电镜下,这些细胞与施万细胞相似,且S蛋白染色阳性,提示其可能起源于神经源性细胞。

在大多数已报道的病例中,标准的冷活检钳就可以取到足够的组织以明确诊断。但是,我们建议采用隧道式活检,因为表浅性的活检可能是正常的,或者可造成漏诊,其显示为仅有正常的鳞状黏膜碎片,或表现为可以与鳞状细胞癌相混淆的增生性改变,可能导致误诊。

与本专题所讨论的大多数其他食管病变不同,颗粒细胞瘤具有恶性的可能性。那些表现为生长的病变和较大的病变更可能是恶性的。在一项纳入例病例的回顾性研究中,有8个(4%)病变为恶性,所有这些病变都超过4cm,并且有浸润性生长的组织学特征。他们也被同时诊断出食管腺癌。

虽然罕见,但因其有恶性倾向,所以我们建议内镜切除所有颗粒细胞瘤。小的病变通常可以用活检钳移除,但大于1cm的病变通常需要通过内镜下黏膜切除术或黏膜下隧道式内镜切除术。尚无切除术后复发的报道。

腺瘤—食管腺瘤几乎仅发生于有Barrett病变的食管段,它可能是一种息肉状或结节样的异型增生,而不是一种单独的息肉状腺瘤。在没有Barrett食管时发生的腺瘤只在较早的病例报道中报道过。在许多食管腺瘤患者中,同时发现了食管腺癌,这进一步支持了食管腺瘤与Barrett食管之间的相关性。

已报道了有大至1.5cm的病变。表现为食管息肉病性表现的多个病变也已有报道。

指导治疗食管腺瘤的经验有限。如果表面上看为腺瘤样病变,我们建议仔细检查邻近的黏膜,以评估Barrett黏膜的区域。在这些病例中,可以考虑使用增强内镜技术,如窄带成像或色素内镜检查术。即使内镜下的表现不是很明显,我们也建议对周围黏膜进行活检以评估是否存在肠上皮化生。如果证实为Barrett食管,那么我们建议的处理类似于用于结节样和/或异型增生的Barrett食管的处理。

如果病变是孤立的腺瘤,没有合并Barrett食管,我们建议使用类似于结肠腺瘤的处理策略;小于1cm的病变应该使用活检钳或圈套器在内镜下切除。大于1cm的病变和存在高度异型增生的病变可以使用内镜黏膜切除术切除,而更为晚期的病变可能需要外科手术。

炎性纤维性息肉—与纤维血管性息肉一样,炎性纤维性息肉指的是由修复性组织(包含反应性血管、成纤维细胞和炎症细胞)组成的多种病变。炎性纤维性息肉包括错构瘤、炎性假息肉和嗜酸性肉芽肿。

该疾病很罕见,在60医院的,例手术标本中仅发现1例该疾病。相比于食管,它们更常见于胃、小肠和结肠中。

其发病机制尚不清楚,但认为其主要是由酸性反流所致的炎症引起,其病变主要发生于包括胃食管连接部在内的远端食管处支持上述理论。

炎性纤维性息肉被认为是一种良性的、反应性炎症病变,其最典型的组织学特征包括结缔组织基质和弥漫性嗜酸性粒细胞浸润。它们通常是偶然发现的,但偶尔可以导致出血和吞咽困难。也已有病变快速生长(大至9cm)的病例报道。

标准的活检通常可以提供足够的组织进行诊断。除了引起症状的病变外,通常没有必要对病变进行切除,对于引起症状的病变,可能需要圈套器息肉切除术或手术切除。

乳头状瘤—食管乳头状瘤是一种良性的上皮病变,其组织学特征是由数量增加的鳞状细胞排列而成的指状突出组织,这些指状突出含有具有小血管的结缔组织中心。该疾病罕见;在接受上消化道内镜检查的患者中其发病率为0.01%~0.45%,而基于尸检病例系列研究的结果为,其在一般人群中的发病率为0.%~0.04%。

食管乳头状瘤的发病机制仍不清楚,但目前已提出了两种理论。

●多方面的证据支持其为一种潜在的炎症疾病。大约70%的乳头状瘤发生于远端1/3食管,与已证实的食管反流、食管炎或黏膜刺激(如鼻胃管留置所引起的)有关。此外,数份报告已发现探条辅助性食管机械扩张与乳头状瘤相关。另外,动物研究显示,苯并芘和亚硝胺类所致的腐蚀性黏膜刺激可以诱发乳头状瘤。

●也有证据支持人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)在食管乳头状瘤形成中发挥作用,但是数据还具有不确定性。来自意大利和匈牙利的研究已证实HPV存在于21%~46%的食管乳头状瘤患者中,而来自美国、芬兰和波兰的研究则发现HPV存在于不到5%的病例中。这一差异可能与口腔HPV感染率的地理差异有关,但仍需要进一步的研究。HPV的作用也得到了以下观察性结果的支持,即食管乳头状瘤病例与HPV血清型6型和11型(这两型主要在人类口咽部和生殖道中发现)相关,这提示可能为性传播。

HPV与喉癌和宫颈癌明确相关,但其在食管癌发病机制中的作用仍不明确。已在食管鳞状细胞癌中检测到HPV,并且也有同时检测到鳞状细胞癌和乳头状瘤的描述。然而,关于食管中恶变与食管HPV感染相关的直接证据有限。研究已发现,一种相似的病毒(即牛乳头瘤病毒)与牛食管乳头状瘤恶变有关。

食管乳头状瘤最常在50多岁的患者中诊断出。一些研究提示男性更常见(不同报告中男女比例为1.8~3.4:1),而另一些研究则报道性别分布相当。

大多数乳头状瘤是孤立性的,但是也有报道存在超过10个病变的患者。在内镜下,其表现为粉白色疣状外生型小突起,必须与其他表现相似的病变进行鉴别,比如疣状鳞状细胞癌、肉芽组织和乳头状白斑。食管乳头状瘤在胼胝症和黑棘皮症患者中更常见,且与Goltz综合征相关,Goltz综合征是一种先天性的局灶皮肤发育不全疾病,其特征为色素过度沉着、肢端硬化、牙齿和骨的发育不良改变,以及肛周、口腔食管和生殖器乳头状瘤。

大多数病变并不引起症状,但大的病变可导致吞咽困难。乳头状瘤通常可通过内镜切除治疗。小于1cm的病变通常可以用冷活检钳钳除,但较大的病变则需要内镜下黏膜切除术。切除后复发罕见。

平坦型病变

异位皮脂腺—异位皮脂腺通常见于外胚层来源的组织,如外生殖器、腮腺、手掌和足底、睫毛和唇、口和舌(在这些部位病变被称为Fordyce点)。它们在内胚层来源的组织(如食管)中罕见。

食管异位皮脂腺的发病机制尚不清楚。一项大型的婴儿和儿童尸检病例系列研究中并没有发现该病,这提示该病不太可能是先天性的。一种理论认为,异位皮脂腺是由胚胎发育时异位于食管的异位多能唾液型黏膜腺的反应性化生形成的。但是,研究观察到这些病变的数量和大小并不随着时间而变化,这提示它们来自于异位(异常的位置)黏膜而不是化生改变。

在内镜下,这些腺体表现为类似于眼睑黄色瘤的灰黄色斑块状病变。它们通常成簇出现,文献报道了数例多达个病变的病例。在显微镜下,病变表现为固有层内呈皮脂腺分化的细胞小叶。皮脂腺小叶的邻近部位偶尔会出现显微镜下可见的非特异性炎症反应灶。

标准冷活检的组织学检查通常足以作出诊断。该病不需要监测或切除,因为没有已知的恶性潜质。

糖原棘皮症—食管糖原棘皮症在所有接受上消化道内镜检查的患者中占3.5%~15%,而在接受双重对比食管成像的患者中占多达30%的比例。其通常表现为其他方面外观正常的黏膜上大小一致的多发圆形隆起,通常位于食管中部。其直径通常在2~10mm,但大至15mm的病变也已有报道。

其发病机制尚不清楚;但与葡萄糖代谢异常、糖尿病或存在黑棘皮病无关。已有研究报道了食管糖原棘皮症与Cowden病有关,Cowden病是一种罕见的常染色体显性疾病,表现为常累及胃肠道的多发性错构瘤。也有一些证据提示该病与乳糜泻有关,特别是在儿童患者中。

大多数患者在40多岁或50多岁时被诊断,其中大部分是男性,原因尚不清楚。一般认为随着年龄的增长,病变会变得更多、更大,但并不引起症状。

通过标准的冷活检钳进行黏膜活检可明确诊断,活检检查表现为多灶性增生的鳞状上皮斑块,细胞内有大量糖原。然而,很少需要进行活检,因为当病变已在组织学上确诊时,内镜检查所观察到的表现具有高度预测性。可以通过使用复方碘进一步确诊,复方碘可使含糖原的斑块转变为深褐色,从而区别糖原棘皮症和白斑、念珠菌病及大疱性类天疱疮,所有这些病变都可以有相似的内镜表现。

食管入口斑—食管入口斑[也称为食管上段的异位胃黏膜(heterotopicgastricmucosaoftheupperesophagus,HGMUE)]是由一块独立的类似于胃黏膜的区域构成,通常位于近端食管。一项尸检病例系列研究显示,入口斑在一般人群中的发病率接近5%,而内镜研究则报道,在接受诊断性上消化道内镜检查的患者中,其占0.4%~11%。内镜研究中较低的发病率可能由食管入口斑位于近端食管所致。它们最常见于食管近端3cm处,通常正好位于食管上端括约肌远端,而在常规上消化道内镜检查中,这一区域并不总是能充分地观察到。食管入口斑可发生于各年龄段的人群,但最常发现处于50多岁中期(55岁左右)的人群。

?发病机制—对食管入口斑的发病机制并不了解的很详细。术语“异位”胃黏膜有时也被用来描述这一病变,但这可能是一个错误的名称,因为一些证据提示食管入口斑是由胚胎(而不是异位的)胃黏膜构成的。免疫组织化学分析显示,食管入口斑含有胰高血糖素反应性细胞,这种细胞在人类发育成熟的胃中不存在,但可见于胚胎期的胃。此外,食管入口斑常在儿童中发现,且其患病率也不随着年龄的增长而增加。

一种假说认为,该病的发生是由于胚胎发育期间,胚胎的食管柱状上皮未完全被假复层鳞状上皮替代。然而,也已发表了不一致的数据。一些基于免疫组化分析的研究发现,食管入口斑更类似于Barrett黏膜(一种获得性病变)而不是正常的胃黏膜,这使得先天性起源的假说看起来不那么可能了。

几位作者提出了一种“混合理论”,认为食管入口斑的发生是由于正常鳞状上皮丧失(由于创伤、反流或感染),而后通过存在于固有层下的异位胃黏膜表面化而愈合,固有层下的异位胃黏膜是由于先天异常导致。

?临床特征—斑的大小从2mm到4.5cm不等,可以是孤立性的或多发的。它们通常是红色、柔软、和平坦的,但息肉样隆起的斑也有报道。

活检显示为胃体或胃底型胃黏膜,有时含有能够分泌酸的壁细胞。显微镜下,食管入口斑也常常伴有炎症性浸润。

大多数食管入口斑都是偶然发现的,并不引起症状。在一项前瞻性研究中,例研究患者中有11%被发现有食管入口斑,但食管入口斑的存在与报道的胃灼热、声音嘶哑或吞咽困难的严重程度无关。但是,多种临床后遗症被认为是由食管入口斑导致,包括:

●发生于食管入口斑处的穿孔和食管气管瘘。推测的机制是,其与病变部位酸的产生有关。

●吞咽困难,通常是由与食管入口斑相关的狭窄、食管环或食管蹼引起的。由于与食管蹼的相关性,以及泌酸和引起溃疡的可能,使得一些作者提出食管入口斑可能是Plummer-Vinson综合征的潜在病因。

●值得

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